Den engelske diabetesforsker Edwin Gale fra Bristol University undrer sig i en analyse i det videnskabelige tidsskrift British Medical Journal over, hvorfor den danske medicinalvirksomhed Novo Nordisk har involveret i alt 360.000 patienter i observationelle studier (postmarketing) af en særlig slags diabetesmedicin (insulinanaloger).
Gale mener ikke, der er videnskabeligt belæg for at inddrage så stort et antal patienter og har en mistanke om, at Novo Nordisk har opmuntret læger til at gøre det ved at give dem et honorar for hver involveret patient. Hver læge kunne således involvere op til 20 patienter i studiet, hvilket udløste et samlet honorar på 2.500 engelske pund.
De 360.000 involverede patienter er mange gange større end de henholdsvis 14.000 og 30.000 patienter, som de to andre konkurrerende virksomheder, Elli Lily og Sanofi-Aventis har involveret i tilsvarende studier.
»Novo Nordisk er de eneste virksomhed, der gennemfører den slags studier på så ekstremt stor en skala. Studierne er endda af meget ringe videnskabelig kvalitet,« siger Edwin Gale til Videnskab.dk.
Novo: Studierne har forskellige formål
Novo Nordisks medicinske direktør Anders Dejgaard mener, at der er videnskabeligt belæg for at involvere det store antal patienter.
»Der er ikke tale om ét studie, men mange forskellige studier, som tilsammen giver de 360.000 patienter. Hvert studie er gennemført for at indhente observationelle data i forskellige patientgrupper i forskellige behandlingsregimer, og derfor kan man ikke sammenlægge det totale antal med nogen mening,« siger Anders Dejgaard.
Et af de spørgsmål, Novo Nordisk ifølge Anders Dejgaard f.eks. gerne ville undersøge med disse studier, var, hvordan det gik type 2-diabetes-patienter, der fik insulinanalogen Levemir én gang om dagen.
\ Fakta
Postmarketingstudier finder sted, efter at et lægemiddel er blevet godkendt og før den egentlige markedsføring af et lægemiddel sætter ind. De postmarketingstudier, der er omdrejningspunktet i disse artikler, er observationelle, det vil sige, at de følger et stort antal forskellige diabetespatienter i brugen af det nye lægemiddel – insulinanaloger.
Virksomheden har ifølge den medicinske direktør også iværksat undersøgelser af, hvordan det gik patienter der blev ordineret insulin, fordi deres tabletbehandling ikke var tilstrækkelig. Endvidere har Novo Nordisk lavet undersøgelser, der belyser, hvordan det går patienter, afhængigt af, hvilket insulinpræparat de startes på.
»Derfor falder anklagen ved siden af, da vi mener, det er vigtigt at skaffe data på konsekvensen af brugen af vores produkter ’i virkeligheden’,« siger han.
Novo: Jo flere patienter, jo bedre
Anders Dejgaard mener altså ikke, at Novo Nordisk har involveret flere patienter, end der har været behov for.
For randomiserede kontrollerede studier kan man lave en såkaldt powerberegning, der viser, hvor mange patienter, der skal deltage i et studie for at kunne nå frem til en brugbar konklusion.
»Men det gælder ikke i de observationelle studier, hvor man følger et bredt udsnit af en population med det formål at afdække, om behandlingen kan indebære sjældne bivirkninger. Jo flere, vi følger, des større er chancen for at finde en sådan sjælden bivirkning,« siger han.
Anders Dejgaard mener, det er vigtigt at erkende, at observationelle studier kun er hypotesegenererende, det vil sige, at det kan gøre virksomheden opmærksomhed på en mulig problemstilling, som man så efterfølgende vil vælge at undersøge nærmere i et kontrolleret studie.
»Derfor er der ikke nogen statistisk regel for, hvor mange patienter der skal indgå i det enkelte studie - det afhænger af, hvilke bivirkningsfrekvens man vil afdække,« siger han.
Desuden kan der være en interesse i at få forskelle imellem lande eller regioner belyst hvilket vil kræve yderligere patienter inkluderet. Man har brug for at følge et meget stort antal patienter for at kunne kortlægge regionale forskelle og forskelle mellem lande i antallet af sjældne bivirkninger. I et observationelt studie kunne man f.eks. også have fokus på at kortlægge en forskel i bivirkningsprofil og virkningsprofil imellem 2 lande, skriver Anders Dejgaard i en mail.
Edwin Gale: Ubetydelige forskelle mellem landene
Edwin Gale argumenterer i sin BMJ-analyse for, at dette ikke holder.
I sin gennemgang af Novos postmarketingstudier er han ifølge artiklen i BMJ ikke stødt på nogen studier, der når frem til væsentlige forskellige resultater med hensyn til behandling med insulin mellem forskellige lande.
Edwin Gale anklager os også for at undersøge patienter i lande, hvor vi allerede har lavet undersøgelser med analoger. Han glemmer, at alle disse studier har et forskelligt formål og undersøger forskellige patientgrupper. Man kan derfor ikke blot sige, at ’vi allerede har testet insulinanaloger på patienter i 21 ud af 28 lande’, da disse patienter blev testet for noget andet end de patienter, vi efterfølgende har fulgt.
Anders Dejgaard, medicinsk direktør, Novo Nordisk.
Hypoteserne behøver man efter hans opfattelse ikke observationelle studier for at skabe. Det kan man gøre ud fra den kliniske erfaring. At danne hypoteser er det, forskere hele tiden gør igennem deres daglige erfaring med patienter. Derfor er det efter hans overbevisning ikke nødvendigt at betale læger for at følge 360.000 patienter med det formål at danne hypoteser.
Novo: Vi vil ikke udtale os om konkurrenterne
Anders Dejgaard ved ikke, hvorfor der står registreret et væsentligt lavere antal patienter ud for de postmarketingstudier, som Novo Nordisk to konkurrenter har gennemført på området.
»Jeg kan af gode grunde ikke kommentere på, hvad andre firmaer gør og ikke gør, men noget af forklaringen kan være den, at vi er den eneste virksomhed, der publicerer disse studier på clinicaltrial.gov (database rummende beskrivelser af industriens kliniske forsøg, red.), hvorfra Edwin Gale har hentet sine oplysninger,« skriver han.
Bestikkelse bliver pure afvist
Anne Mette Rosenfalck er ansat i Novo Nordisk hovedkvarter, men arbejdede tilbage i 2007 i virksomedens danske datterselskab som medicinsk direktør. Hun spillede i sin tid en betydningsfuld rolle i det store obsevationelle postmarketingstudie PREDICTIVE. Hun pointerer, at studiet alene blev gennemført i videnskabens navn.
Hun afviser, at Novo Nordisk i sin tid skulle have bestukket læger til at konvertere patienter fra et billigt til et dyrt medikament for at kunne inddrage dem i studiet, som Edvin Gale ellers nævner som en mulighed.
»Det, professor E. Gale diskuterer i sin artikel, er spørgsmålet om, hvorvidt patienterne fik udskiftet deres gamle lægemiddel med et nyt for efterfølgende at kunne inkludere dem i studiet - eller om valget vedrørende medicinskift allerede var gjort for dem, før de indgik i forsøget,« siger hun og fortsætter:
»Jeg vil gerne understrege, at det ene og alene er op til lægen, hvad han eller hun vælger at give patienten - det skal vi ikke blande os i. Det honorar, lægen får for at inkludere patienter i forsøget er så beskedent, at det på ingen måde kan være driveren i denne proces.«
»Lægers valg af medicin er styret af, hvad de tror på er bedst for patienten. Det, man honorerer lægerne for, er det tidsforbrug, de har i forbindelse med at udfylde skemaerne i forbindelse med forskningen,« siger Anne Mette Rosenfalck og slutter:
»Edwin Gale er kritisk over for lægemiddelindustriens indflydelse på medicinvalg. Jeg mener, der har været fornuft i det, vi som medicinalvirksomhed har lavet, og at kritikken ikke kan bære.«
