Novo Nordisk er blevet anklaget af forskere for at få markedsføring til at fremstå som forskning i en række store studier. Ifølge forskerne var Novos hensigt at få hundredtusindvis af mennesker til at udskifte gamle billige medikamenter til fordel for ny dyr medicin.
Anklagerne kommer fra to anerkendte engelske diabetesforskere, Edwin Gale og John Yudkin, hvis argumenter har fået spalteplads i det højtprofilerede videnskabelige tidsskrift British Medical Journal (BMJ). De to forskere har mistanke om, at Novo Nordisk har opmuntret læger til at switche, det vil sige konvertere, sukkersygepatienter fra et lægemiddel til et andet alene med det formål at vinde nye markedsandele; et trick, der er set før i medicinalbranchen og kaldes for switching-studier.
Formand for Praktiserende Lægers Organisation, Henrik Dibbern har læst Edwin Gales og John Yudkins kritiske artikler.
»På basis af beskrivelsen i BMJ ligner det jo til forveksling switching-studier,« siger han.
Novo Nordisk har ad flere omgange i både BMJ og her på Videnskab.dk afvist den påstand.
Switching er let at gennemskue
De studier, som de to forskere kritiserer, er såkaldte observationelle postmarketingstudier, som går ud på at observere rigtige patienter, når de tager lægemidlet i deres hverdag. Sådanne studier kan ifølge Henrik Dibbern være både nødvendige og rosværdige, da forholdene under de randomiserede forsøg, som medicinen er blevet godkendt under, sjældent eksisterer i den virkelige verden.
Han mener derfor, det har stor værdi, at både firmaer og offentligt finansieret forskning studerer effekten af godkendt medicin i praksis.
Switching-studier er derimod noget helt andet, pointerer han. I disse drejer det sig ikke om at måle på virkninger og bivirkninger af medicinen under nøje kontrollerede forhold i et forsøg. Det går snarere ud på, at firmaerne betaler læger for at skifte patienter til en typisk dyrere behandling, end den som patienten aktuelt får, under dække af, at der er tale om forskning.
»Om der er tale om et switching-studie er ikke svært at gennemskue, fordi lægen vil blive bedt om at ændre patientens behandling til firmaets godkendte præparat frem for at registrere effekten af den behandling, patienten får,« siger Henrik Dibbern.
Læger og Novo Nordisk har fælles ansvar
En af Danmarks førende forskere i diabetes, overlæge og professor Allan Vaag ved Afdelingen for Endokrinologi ved Rigshospitalet, vurderer umiddelbart, at der kunne være blevet gjort mere for at sikre studiets kvalitet.
\ Fakta
Praktiserende Lægers Organisation (PLO) er en forening under Lægeforeningen, som særligt har til formål at varetage de praktiserende lægers faglige og økonomiske interesser. Foreningen har ca. 3.600 medlemmer.
»Set fra en akademisk lægevidenskabelig synsvinkel, finder jeg det både nyttigt og vigtigt, at læger samarbejder med medicinalindustrien omkring design og udførelse af postmarketingsstudier (se uddybende boks under artiklen, red.).«
»Det er dog helt afgørende, at lægerne ved disse postmarketingsundersøgelser ikke overlader initiativet til firmaerne alene vedrørende design, dataopgørelse og publikation, således at der på intet tidspunkt kan stilles spørgsmålstegn ved disse studiers kvalitet,« skriver Allan Vaag i en mail og fortsætter:
»Uden at kende alle detaljer vedrørende de af Gale i BMJ omtalte studier, er det mit indtryk at lægerne, som har medvirket i undersøgelserne, ikke i tilstrækkelig grad har påtaget sig det ansvar som bør forventes af dem, nemlig sammen med Novo Nordisk at sikre sig, at studierne lever op til den højeste grad af videnskabelig lødighed.«
Novo Nordisk har tidligere her på Videnskab.dk argumenteret for, at studiet er videnskabeligt velfunderet (Se Novo Nordisk officielle svar i bunden af artiklen 'Professorer: Novo Nordisk pakker markedsføring ind som forskning').
Henrik Dibbern, som er Formand for Praktiserende Lægers Organisation, vil ikke kommentere konkret på Novo-sagen, men pointerer, at læger i deres samarbejde med industrien skal overveje, om der er tale om switching eller reel forskning.
»Alle læger bør sige nej til at deltage i switchingstudier, for uanset om regningen for behandlingsændringen ender hos patienten eller hos sundhedsvæsnet, er der tale om markedsføring, ikke om videnskab,« siger Henrik Dibbern.
Den Nationale Videnskabsetisk komité griber ikke ind
I Danmark har man strenge procedurer for godkendelse af kontrollerede forsøg. Sådanne studier kaldes interventionsstudier, eller fase 3-forsøg, og går ud på at teste et lægemiddel i nøje udvalgte patientgrupper. De skal overbevise myndighederne om, at en ny medicin til en bestemt brug (indikation) gavner mere, end det skader, og herunder at der ikke er alvorlige bivirkninger forbundet med brug af stoffet.
Studier af denne kaliber skal godkendes af Den Nationale Videnskabsetiske Komité, hvis medlemmer gransker studiets protokoller (beskrivelser) i stor detalje. En blåstempling er til gengæld ikke-eksisterende, når det gælder f.eks. observationelle postmarketingstudier, hvor man ikke giver patienterne et lægemiddel under kontrollerede forhold (non-intervention), men blot følger en stor gruppe patienter i brugen af lægemidlet.
Det er sådanne studier, som Novo Nordisk har gennemført.
»I modsætning til interventionsstudier er non-interventionsstudier ikke anmeldelsespligtige i Danmark, så de omtalte studier har næppe været behandlet af en regional videnskabsetisk komité,« siger komiteens formand overlæge, dr. med. Johannes Gaub til Videnskab.dk.
Problemet diskuteret på højeste politiske niveau
Han fortæller, at komiteens medlemmer for nogle år siden drøftede problemet med noninterventionsstudier som markedsføring.
Der er tale om en forholdsvis fornuftig anvendelse af industriens markedsføringsbudgetter over for lægerne, bedre end middage og eksotiske rejser. Vi er i Danmark ufattelig længe om at indføre nye behandlinger, sammenlignet med f.eks. England, fordi lægerne er træge og skeptiske over for det nye.
Johannes Gaub, formand for Den Nationale Videnskabsetiske Komité
»Der var tale om uformelle drøftelser internt i komitéen, formentlig med følere til ministeriet. Det viste sig, at der ikke var nogen interesse for at ændre det pågældende regelsæt,« siger han.
»Hvis vi levede i en idéel verden, ville medicinalvirksomhederne i deres observationelle postmarketingstudier undersøge bivirkninger, som endnu ikke er afdækket. I den reelle verden er der hyppigere tale om markedsføring,« fortæller overlæge dr. med. Johannes Gaub.
Markedsføringen kan efter hans opfattelse lade sig gøre, fordi sådanne studier ikke skal igennem kontrollerende instanser. Mod betaling kan virksomhederne dermed få lægerne til at levere data om de patienter, de behandler.
»Hvis man er farligt naiv, så kunne man måske tro, at den praktiserende læges ordinationsvaner ikke bliver påvirket af at blive honoreret for at uddele et bestemt præparat,« siger Johannes Gaub.
Novo Nordisk har over for Videnskab.dk afvist, både at der skulle være tale om skjult markedsføring, og at det »beskedne honorar« til lægerne hverken kan ses som bestikkelse eller er stort nok til at være en motivationsfaktor for lægerne.
»Lægers valg af medicin er styret af, hvad de tror på er bedst for patienten. Det, man honorerer lægerne for, er det tidsforbrug, de har i forbindelse med at udfylde skemaerne i forbindelse med forskningen,« lød det fra Anne Mette Rosenfalck, der i 2007 arbejdede i virksomedens danske datterselskab som medicinsk direktør og har spillet en central rolle i et af Novo Nordisk observationelle postmarketingstudie PREDICTIVE.
»Edwin Gale er kritisk over for lægemiddelindustriens indflydelse på medicinvalg. Jeg mener, der har været fornuft i det, vi som medicinalvirksomhed har lavet, og at kritikken ikke kan bære,« fortalte hun.
Postmarketingstudier er et stort dilemma
I den idéelle verden kunne sådanne studier ifølge formanden for den nationale videnskabsetiske komité, Johannes Gaub, komme patienterne til gavn ved at garantere, at de medicinske fremskridt bliver taget i anvendelse.
Og vi ved, at danske læger notorisk er meget skeptiske over for nye behandlingsformer. I gamle dage behandlede man f.eks. mavesår kirurgisk, indtil man i 1980’erne opdagede, at mavesåret skyldtes en infektion. Selv om opdagelsen var veldokumenteret, tog det ifølge Johannes Gaub alt for lang tid, før danske læger begyndte at agere derefter. Det er uheldigt, da mange patienter på den måde går glip af medicinske fremskridt.
De observationelle postmarketingstudier er altså på den ene side et effektivt middel for medicinalvirksomhederne til at få udbredt medicinske fremskridt, der kan komme patienter til gavn.
»Så længe det kun er medicinske fremskridt, der bliver implementeret på den måde, er det fint, men vi ved også, at lægemiddelvirksomhederne på den måde får markedsført mange medikamenter, som blot er analogpræparater, eller som er betydeligt dyrere præparater uden nogen synderlig forbedret effekt. Så det er et dilemma,« siger Johannes Gaub.
Johannes Gaub mener, at det ikke kun er virksomhederne, der bærer et ansvar – det gør de involverede læger også, og han stiller det spørgsmål, om lægerne reelt har fået Sundhedsstyrelsens tilladelse til at involvere patienter i disse studier.
»En læge, som har relation til en medicinalproducent, skal anmelde det til Lægemiddelstyrelsen. Lovbestemmelsen siger, at sådan aktivitet skal anmeldes, således at Sundhedsstyrelsen har indsigt i, hvilke motiver man kan have for at ændre en behandling. Men jeg vil gerne stille spørgsmålstegn ved, om lægerne nu også overholder denne regel,« slutter Johannes Gaub.
\ Studierne er fuldt lovlige
Edwin Gale og John Yudkin bemærker, at Novo Nordisk har holdt sig fra at gennemføre den slags studier i USA, der har stramme regler på området. De har udelukkende boltret sig i en række asiatiske og europæiske lande, bl.a. Danmark, hvor lovgivningen er betydeligt mere lempelig, og hvor myndighederne ifølge Edwin Gale og John Yudkin ser gennem fingre med, hvad der foregår.
Ved at satse på disse lande, kan Novo Nordisk ifølge de to forskere sikre sig en stærk markedsposition i mindre ressourcestærke lande, hvor livsstilssygdomme som type 2-diabetes er i markant fremmarch i takt med økonomisk fremgang.
»Medicinalvirksomheders marketing vil med garanti ekspandere i en hvilken som helst retning, som ikke udtrykkeligt er forbudt, og derfor vil denne form for studier fortsætte, med mindre strengere regulering vil blive introduceret,« fastslår Edwin Gale i sin analyse.
Forsøg på politisk handling.
Den politiske vilje til at nedfælde en egentlig lovgivning på området skal komme fra EU, og vejen til målet er temaet i en artikel fra tidsskriftets 'investigative editor', Deborah Cohen.
Hun fortæller, at Edwin Gales og John Yudkins har gjort indtryk på Michael Cashman fra Labourpartiet i England, der som medlem af Europaparlamentet for nylig har opfordret Europa-kommissionen til at overveje at indføre lovgivning, som kan stoppe virksomheder i at udføre den slags marketing-tricks.
Michael Cashman efterlyser en bedre regulering for at sikre en mere passende balance mellem sådanne studiers kommercielle og kliniske funktion. Sagen afventer behandling i kommissionen, der endnu holder sommerferie.
\ Postmarketingstudier kan føre til tilbagetrækning af lægemidler
Fase 3-studier er ifølge professor Allan Vaag fra Rigshospitalet ofte designet på en måde, som optimerer muligheden for at få så godt resultat for stoffet som muligt med fokus på positive effekter i forhold til bivirkninger. Fase 3-studier er oftest designet af virksomheden selv med det meget konkrete formål at få godkendt stoffet i den eropæiske lægemiddelstyrelse EMA og den amerikanske FDA.
De patientgrupper, som typisk indgår i sådanne studier, er ikke nødvendigvis repræsentative for alle de patienter, som lægerne ser i klinisk praksis.
Man kan for eksempel have undgået inklusion af patienter, som man har mistanke om ville have mindre udbytte af behandlingen eller flere bivirkninger, eller man har måske ikke ønsket at teste en mulig mere positiv effekt af stoffet hos en bestemt patientgruppe, eller i en bestemt samenhæng, fordi en sådan forfølgelse af særlige positive effekter samtidigt kan risikere at afsløre ukendte eller sværere grader af bivirkninger.
Allan Vaag mener derfor, at det er en nødvendighed, at læger indgår i en dialog med firmaerne om at teste stofferne på andre måder efter deres godkendelse baseret på fase 3 studierne.
»Der er mange eksempler på at der ved post marketingsundersøgelser er afsløret både væsentlige bedre effekter end i fase 3-studier, men så sandeligt også det modsatte, som i de mest grelle tilfælde har ført til at stoffet er blevet trukket tilbage fra markedet,« siger Allan Vaag.
